(в ред. Постановления администрации г. Иркутска от 27.03.2014 N 031-06-341/14)
│
Заполняется │ _______________________ Заместителю мэра - председателю комитета
лицом, взявшим│ (наименование кладбища) городского обустройства администрации
на себя │ г. Иркутска
обязанность │ _______________________________________
осуществить │ от ____________________________________
погребение │ проживающего(-ей) по адресу: __________
│ телефон _______________________________
│ паспорт заявителя
│ серия N _______________________________
│ выдан _________________________________
│ дата выдачи ___________________________
│
│ ЗАЯВЛЕНИЕ
│
│ Прошу Вас предоставить участок земли для погребения ___________
│___________________________________________________________________
│Дата рождения и смерти ____________________________________________
│N свидетельства о смерти ____________________, дата выдачи ________
│Адрес, по которому проживал умерший _______________________________
│┌══‰
││ │захоронение на свободном участке ______________________________
│├══┤
││ │подзахоронение к могиле _______________________________________
│├══┤
││ │захоронение в могилу __________________________________________
│└══…