(введена Постановлением администрации г. Иркутска от 02.03.2015 N 031-06-188/5; в ред. Постановления администрации г. Иркутска от 28.06.2019 N 031-06-460/9)
ФОРМА ОТЗЫВА
СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ МУНИЦИПАЛЬНЫХ
СЛУЖАЩИХ И (ИЛИ) РАБОТНИКОВ ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ
ГОРОДА ИРКУТСКА, ЗАМЕЩАЮЩИХ ДОЛЖНОСТИ, НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ
ДОЛЖНОСТЯМИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ, НА ОСНОВАНИИ ТРУДОВОГО
ДОГОВОРА, ИНЫХ СУБЪЕКТОВ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _____________________________________________________ (далее - Субъект),
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность _____________ N ______ серия ___________,
(вид документа)
выдан ____________________________________________________________________,
(кем и когда)
проживающий(ая) __________________________________________________________,
(адрес места жительства)
прошу отозвать свое согласие на обработку персональных данных в
___________________________________________________________________________
(указывается наименование и юридический адрес оператора, получившего
согласие на обработку персональных данных)
Причина отзыва согласия на обработку персональных данных:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
____________________________________________________
(дата, подпись, Ф.И.О. субъекта персональных данных)