Начальнику департамента
здравоохранения и социальной
помощи населению комитета по
социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
Н.В.Тарабан
от ___________________________
место жительства _____________
место работы _________________
должность ____________________
телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в соответствии с решением Думы города Иркутска от 09.10.2015 N 006-20-130189/5 "О дополнительных мерах социальной поддержки для отдельных категорий медицинских работников отдельных областных государственных медицинских организаций, расположенных на территории города Иркутска", Положением о порядке предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты для отдельных категорий медицинских работников отдельных областных государственных медицинских организаций, расположенных на территории города Иркутска, утвержденным постановлением администрации города Иркутска от ________ N ____________.
Данные лицевого счета, открытого в учреждении банка или иной кредитной организации, и их реквизиты для перечисления единовременной денежной выплаты: _______________________________________________________________________________.
Обязуюсь вернуть полученную единовременную денежную выплату в размере, пропорциональном неотработанному трехлетнему сроку со дня ее предоставления, в соответствии с Положением о порядке предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты для отдельных категорий медицинских работников отдельных областных государственных медицинских организаций, расположенных на территории города Иркутска, утвержденным постановлением администрации города Иркутска от ________ N ____________.
Обязуюсь письменно известить департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска о прекращении трудовых отношений с медицинской организацией до истечения трех лет со дня предоставления единовременной денежной выплаты не позднее одного дня после их прекращения.
Даю согласие на обработку моих персональных данных.
Приложение:
Ф.И.О., подпись, дата
Заместитель мэра - председатель комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
Т.Н.ЭДЕЛЬМАН
Начальник департамента здравоохранения
и социальной помощи населению комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
Н.В.ТАРАБАН