Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:
1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по
совместительству:
а) матери _______________________________________________________ руб.;
б) отца _________________________________________________________ руб.;
в) усыновителя (его супруга) ____________________________________ руб.;
г) опекуна (попечителя) (его супруга) ____________________________ руб.
2. Алименты ______________________________________________________ руб.
3. Пенсия (ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна,
(попечителя)) ________________________________________________________ руб.
4. Стипендия ребенка (детей), матери, отца, усыновителя, опекуна
(попечителя)) ________________________________________________________ руб.
5. Пособие по безработице (матери, отца, усыновителя, опекуна
(попечителя)) ________________________________________________________ руб.
6. Денежные средства на содержание ребенка (детей) (опекуна,
(попечителя)) ________________________________________________________ руб.
7. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью
______________________________________________________________________ руб.
8. Доходы от вкладов, акций, сдачи в аренду недвижимого имущества и
др. __________________________________________________________________ руб.
9. Иные доходы ___________________________________________________ руб.
Все имеющиеся виды доходов семьи в заявлении отражены полностью,
других доходов не имеем __________________________________________________.
Дата Подпись Расшифровка
Я, ___________________________________________________________________,
предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
информации и (или) документов, содержащих недостоверную информацию,
сокрытие данных, влияющих на право предоставления мер социальной поддержки.