(в редакции Постановлений администрации г. Иркутска от 20.10.2015 N 031-06-962/5, от 02.02.2018 N 031-06-62/8)
Начальнику управления информатизации
аппарата администрации города Иркутска
____________________________________
от _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИЗДАНИЕ СЕРТИФИКАТА КЛЮЧА ПРОВЕРКИ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСИ
На основании ____________ от "___" ______ 20 ___года N _____ прошу выдать средства электронной подписи на программно-аппаратных средствах Удостоверяющего центра, а также издать сертификат ключа проверки электронной подписи для ведения обмена электронными документами:
Для физического лица: | |
Ф.И.О. (указывается полностью в именительном падеже): | |
ИНН: | |
СНИЛС: | |
Должность: | |
Электронная почта (E-mail): | |
Контактный(е) телефон(ы): | |
Для юридического лица: | |
Наименование: | |
Местонахождение: | |
ИНН: | |
ОГРН: | |
Ф.И.О. лица, действующего от имени юридического лица на основании учредительных документов юридического лица или доверенности (указывается полностью в именительном падеже): | |
Электронная почта (E-mail): | |
Контактный(е) телефон(ы): |
Область применения сертификата: внутренний электронный документооборот.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Удостоверяющему центру электронной подписи органов местного самоуправления города Иркутска, муниципальных учреждений и предприятий (далее - Удостоверяющий центр) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, должность, сведения о месте работы, адрес электронной почты, контактный(е) телефон(ы), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН), в целях осуществления действий, предусмотренных Регламентом Удостоверяющего центра, в том числе включения моих персональных данных в общедоступные источники персональных данных, которыми являются сертификат ключа проверки электронной подписи, реестр сертификатов ключей проверки электронной подписи, а также в единую систему идентификации и аутентификации.
Предоставляю Удостоверяющему центру право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, публикацию.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных Удостоверяющий центр вправе не прекращать их обработку до окончания срока действия настоящего согласия. Срок действия настоящего согласия - период времени до истечения установленных нормативными актами сроков хранения соответствующей информации или документов, при обработке которых использовалась моя электронная подпись.
Обязуюсь соблюдать Регламент предоставления услуг Удостоверяющего центра.
__________________ ____________________ ______________________________
(должность) (личная подпись) (Ф.И.О.)
М.П. от "__" ___________ 20__ г.
(при наличии)
И.о. заместителя мэра -
председателя комитета по экономике
администрации г. Иркутска
Н.А.ПОТОРОЧЕНКО
Заместитель председателя комитета -
начальник департамента информатизации
комитета по экономике
администрации г. Иркутска
А.Б.ЩЕРБАКОВ