(в редакции Постановления администрации г.
Иркутска от 22.06.2018 N 031-06-601/8)
Начальнику отдела по делам ГОЧС
управления специального обеспечения
администрации города Иркутска
от народного дружинника
___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
число, месяц, год рождения: _______
___________________________________
место жительства: _________________
___________________________________
(месту регистрации)
паспорт: серия ______ N ___________
выдан _____________________________
___________________________________
(кем и когда)
телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу застраховать меня от несчастных случаев на период участия в
мероприятиях по охране общественного порядка на условиях, определенных
действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования,
Положением об организации страхования народных дружинников в городе
Иркутске, договором страхования.
________________ ______________________________
(дата) (личная подпись)
Заместитель мэра - руководитель
аппарата администрации города Иркутска
Ю.С.ЕФИМОВА
Начальник управления кадровой и правоохранительной
работы аппарата администрации города Иркутска
Е.А.КУСТОВА