1. Организация, индивидуальный предприниматель ___________________________ __________________________________________________________________________ (полное наименование; __________________________________________________________________________. фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей)) 2. Юридический адрес (место жительства) ___________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Почтовый адрес, телефон/факс ___________________________________________ __________________________________________________________________________. 4. Организационно-правовая форма (для организаций) _________________________ __________________________________________________________________________. 5. Вид экономической деятельности (в соответствии с настоящим Положением) _________________________________________________________________________. 6. Класс профессионального риска <1> ______________________________________. 7. Номер свидетельства о государственной регистрации, идентификационный номер налогоплательщика, регистрационный номер страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и обязательному социальному страхованию ________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 8. Ф.И.О. руководителя (полностью), рабочий телефон (для организаций) _________ __________________________________________________________________________. 9. Ф.И.О. специалиста по охране труда (полностью), рабочий телефон ___________ __________________________________________________________________________. 10. Ф.И.О. председателя выборного органа первичной профсоюзной организации (представителя работников) (полностью), рабочий телефон _______________________ __________________________________________________________________________. 11. Ф.И.О. ответственного за подготовку таблицы показателей условий конкурса (полностью), рабочий телефон _______________________________________________ __________________________________________________________________________. |