Начальнику департамента
здравоохранения и социальной
помощи населению комитета по
социальной политике и культуре
администрации г. Иркутска
______________________________
от __________________________,
Ф.И.О.
проживающего(ей) по адресу: __
_____________________________,
N почтового отделения ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оформить благотворительную подписку мне _____________________
___________________________________________________________________________
указать категорию (пенсионер, ветеран, инвалид, работник
бюджетного учреждения)
на газету (журнал) ________________________________________________________
на _______________ полугодие 20___ года.
Способ получения денежных средств: кредитная организация, касса
Департамента
(нужное подчеркнуть)
Дата __________________ Подпись ________________________