"N ____ дата______
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫПИСЫВАНИЕ БЕСПЛАТНЫХ РЕЦЕПТОВ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА ГОРОДА
Главному врачу
___________________________________________________________________________
название Медицинской организации
От гражданина _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________________________________________,
(полностью день, месяц и год рождения)
проживающего(ей) по адресу: г. ___________________________________________,
ул. ______________________________________________________________________,
дом ____________________________, кв. ____________________________________.
дата регистрации __________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
Данные паспорта (свидетельства о рождении) заявителя:
серия _____________________________ N _____________________________________
выдан (кем и когда) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
Данные полиса обязательного медицинского страхования
серия _____________________________ N _____________________________________
выдан (кем и когда) _______________________________________________________
Данные паспорта представителя:
Серия _____________________________ N _____________________________________
выдан (кем и когда) _______________________________________________________
Данные документа, подтверждающего полномочия представителя:
название документа ________________________________________________________