Действующий

О внесении изменений в постановление мэра города Иркутска от 19.03.2009 N 031-06-985/9

Приложение N 2
к постановлению
администрации г. Иркутска
от 20 мая 2014 года
N 031-06-577/14


"N ____ дата______

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    НА ВЫПИСЫВАНИЕ БЕСПЛАТНЫХ РЕЦЕПТОВ

                      ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА ГОРОДА

Главному врачу

___________________________________________________________________________

                     название Медицинской организации

От гражданина _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________________________________________,

                  (полностью день, месяц и год рождения)

проживающего(ей) по адресу: г. ___________________________________________,

ул. ______________________________________________________________________,

дом ____________________________, кв. ____________________________________.

дата регистрации __________________________________________________________

номер телефона ____________________________________________________________

Данные паспорта (свидетельства о рождении) заявителя:

серия _____________________________ N _____________________________________

выдан (кем и когда) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Данные полиса обязательного медицинского страхования

серия _____________________________ N _____________________________________

выдан (кем и когда) _______________________________________________________

Данные паспорта представителя:

Серия _____________________________ N _____________________________________

выдан (кем и когда) _______________________________________________________

Данные документа, подтверждающего полномочия представителя:

название документа ________________________________________________________