ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОКАЗАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ
БЕСПЛАТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА ГОРОДА
Председателю врачебной комиссии медицинского учреждения
_______________________________________________________
(название учреждения здравоохранения)
От гражданина _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
(полностью день, месяц и год рождения)
Зарегистрированного(ой) по адресу: г. _________________________________
ул. ___________________________________________________________________
дом ____________________________, кв. _________________________________
дата регистрации ______________________________________________________
номер телефона ________________________________________________________
Данные паспорта (свидетельства о рождении) заявителя:
серия _____________________________ N _________________________________
выдан (кем и когда) ___________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________
Данные полиса обязательного медицинского страхования
серия _____________________________ N _________________________________
выдан (кем и когда) ___________________________________________________
В соответствии с решением Думы города Иркутска от 27.03.2009
N 004-20-591028/9 "О дополнительной мере социальной поддержки для отдельных
категорий граждан, зарегистрированных по месту жительства на территории
города Иркутска, находящихся на амбулаторном лечении, в виде бесплатного
обеспечения лекарственными препаратами по рецептам врачей" прошу оказывать
мне дополнительную меру социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения