(введен Решением Думы г. Иркутска от 27.01.2023 N 007-20-047595/3)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ по выходу из территориального общественного самоуправления | |||||
(указывается наименование территориального общественного самоуправления, микрорайон, квартал, улицы, номера группы жилых домов, на территории которых организуется территориальное общественное самоуправление) | |||||
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем выход из территориального общественного самоуправления | |||||
(указывается наименование территориального общественного самоуправления, микрорайон, квартал, улицы, номера группы жилых домов, на территории которых организуется территориальное общественное самоуправление) | |||||
Ставя свою подпись в настоящем подписном листе, каждый из нижеподписавшихся дает согласие инициативной группе по выходу из территориального общественного самоуправления в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку своих персональных данных без использования средств автоматизации, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона, со сведениями о фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, адресе места жительства для целей выхода из территориального общественного самоуправления; предоставление инициативной группой по выходу из территориального общественного самоуправления указанных сведений органу территориального общественного самоуправления, территориальному органу администрации города Иркутска. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены. | |||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Адрес места жительства | Подпись и дата ее внесения | |
Подписной лист удостоверяю: | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства, серия и номер паспорта лица, осуществляющего сбор подписей, дата подписания) | |||||