Лицевая сторона
УДОСТОВЕРЕНИЕ
О ЗАХОРОНЕНИИ N ___________
Выдано гр. (гр-ке) _______________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
наименование населенного пункта
__________________________________________________________________________,
улица, дом, квартира
о регистрации захоронения _________________________________________________
фамилия, имя, отчество покойного
(_________________________________ - _____________________________________)
дата рождения дата смерти
на _______________________________ кладбище ______________________________.
наименование кладбища дата захоронения
Захоронению присвоен номер ________________ ________________ _____________.
участок ряд место