Форма
Председателю комиссии по комплектованию ДОО _________________________________________ района городского округа город Воронеж от ________________ _______________________________________________, (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица)) проживающего по адресу: _________________________ _______________________________________________. Документ, удостоверяющий личность _______________ _______________________________________________ _______________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)) Телефон: ________________________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о постановке на учет и направлении ребенка в ДОО Прошу поставить на учет в качестве нуждающегося в предоставлении места в ДОО, а также направить на обучение с _______ 20 _____ г. в ДОО N _________ ребенка ________________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения ребенка) проживающего по адресу: __________________________________________________. (адрес места жительства, места фактического проживания ребенка) При отсутствии мест для приема в указанной ДОО прошу направить на обучение в следующие по списку ДОО: N __________________ (указываются в порядке приоритета не более 2 ДОО). Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка (документа, удостоверяющего личность ребенка) ______________________________. (серия, номер, кем выдано, дата выдачи) Режим пребывания ребенка: кратковременного пребывания (до 5 часов в день), полного дня (10,5 - 12 часов в день), круглосуточного пребывания (нужное подчеркнуть); обучение на русском языке (языке из числа языков народов Российской Федерации ____________________________________________) (нужное подчеркнуть, вписать); направленность дошкольной группы: общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная (нужное подчеркнуть). Имеется / не имеется (нужное подчеркнуть) потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида ________________________________________________________________________. (выписка из протокола ТПМПК или ЦПМПК (при наличии)) Мать ребенка: _________________________________________________________. (Ф.И.О.) Отец ребенка: _________________________________________________________. (Ф.И.О.) Контактный телефон, имейл: ____________________________________________. Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости): ____________________________________ ________________________________________________________________________. (наименование льготы, документ, подтверждающий льготу, регистрационный N, дата выдачи, кем выдан) Наличие у ребенка права преимущественного приема в ДОО, установленного частью 3.1 статьи 67 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" ____________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) брата и (или) сестры ребенка, обучающихся в ДОО, выбранной для приема) | ||||
"___" ______________ 20___ г. | ______________________________ (подпись заявителя (законного представителя)) | |||
Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить или выдать (проставляется отметка напротив одного из перечисленных способов предоставления результата) | ||||
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) и (или) Портале Воронежской области в сети Интернет | ||||
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________ | ||||
выдать на бумажном носителе при личном обращении в комиссию по комплектованию ДОО __________________________________ района | ||||
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу: г. Воронеж, ________________________________________________________________ | ||||
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно. | ||||
"___" __________ 20___ г. | __________________________________________ (подпись заявителя (законного представителя)) |
Руководитель управления
образования и молодежной политики
О.Н.БАКУМЕНКО