┌══════════════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════════════════‰
│ Памятный знак │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ______ │
│ "Воронежцу воину-интернационалисту" │ │
│ │Фамилия ______________________________________ │
│ │Имя __________________________________________ │
│ │Отчество _____________________________________ │
│ │награжден(а) памятным знаком │
│ │ "Воронежцу воину-интернационалисту" │
│ (изображение памятного знака) │Распоряжение администрации городского округа город│
│ │Воронеж │
│ │ от _________________ N _________ │
│ │Глава городского округа город Воронеж │
│ │_______________________________ (С.М. Колиух) │
│ │М.П. подпись (инициалы и фамилия) │
└══════════════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════════════════…