Образец
В ________________________________________________
(наименование организации социального
обслуживания)
__________________________________________________
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя
заявителя)
__________________________________________________
(паспортные данные)
__________________________________________________
(адрес)
__________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя заявителя <*>)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оплатить стоимость проезда на пригородном транспорте ребенку
(детям) ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
до ________________________________________________________________________
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления (место сбора)
и обратно.
Ребенку (детям):
предоставлена бесплатная путевка | <**> |
произведена частичная оплата стоимости путевки | |
самостоятельно приобретена путевка |
в _________________________________________________________________________
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)
___________________________________________________________________________
на смену с "__"________________ по "__"_________________ года.
"__"___________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись заявителя, представителя заявителя)
"__"___________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись специалиста)
________________
<*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.
<**> Отметить нужное.