Действующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, РОЖЕНИЦАМ, РОДИЛЬНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ НА ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОБУЗ "МУРМАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР"
АКУШЕРСКИЙ ДИСТАНЦИОННЫЙ КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЦЕНТР

КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЛИСТ

1. Наименование медицинской организации ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата, время обращения __________________________________________________

3. Фамилия врача __________________________________________________________

4. Ф.И.О. пациентки _______________________________________________________

5. Возраст пациентки ______________________________________________________

6. Состоит на учете в женской консультации (ДА НЕТ)

7. С какого срока взята на "Д" учет _______________________________________

8. Наблюдение в женской консультации (регулярно/не регулярно).

9. Обследование в ж/к (в полном объеме/неполном объеме).

10. Паритет беременности: Р А В другое

___________________________________________________________________________

11. Чем и в каком году закончилась предыдущая беременность

___________________________________________________________________________

12. Особенности течения настоящей беременности НЕТ

___________________________________________________________________________

13. Общее состояние пациентки на момент обращения в АДКЦ

удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое

стабильное/не стабильное.

14. Клинические данные