ПРЕДСТАВЛЕНИЕ НА ПРИСВОЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИОННОЙ КАТЕГОРИИ СПОРТИВНОГО СУДЬИ
____________________________________________________________
(УКАЗЫВАЕТСЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КАТЕГОРИЯ СПОРТИВНОГО СУДЬИ)
Дата поступления представления и документов (число, месяц, год) | фото | Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи | Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг) | Наименование официального соревнования | Статус официального соревнования | Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства | |||||||||||||
3 x 4 см | |||||||||||||||||||
Фамилия | Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
Дата рождения (число, месяц, год) | Наименование вида спорта (спортивной дисциплины) | ||||||||||||||||||
Субъект Российской Федерации | Номер-код вида спорта | ||||||||||||||||||
Адрес (место жительства) | Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи | ||||||||||||||||||
Место работы (учебы), должность | |||||||||||||||||||
Образование | Спортивное звание (при наличии) | ||||||||||||||||||
Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке, сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации | Дата (число, месяц, год) | Оценка | |||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||
Наименование региональной спортивной федерации | |||||||||||||||||||
_________________ Должность | __________________________ (Фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||
Подпись ___________________________ | |||||||||||||||||||
Дата ______________________________ | |||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||
Место печати (при наличии) |