__________________________________________
(наименование государственного учреждения
социального обслуживания населения,
__________________________________________
в которое представляется заявление)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
__________________________, ______________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС
гражданина
(при наличии))
__________________________________________
(реквизиты документа,
__________________________________________
удостоверяющего личность)
__________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания) на территории Российской
Федерации)
__________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)
__________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
__________________________________________
полномочия представителя, реквизиты