В Департамент социального развития Тюменской области
(региональному оператору государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей
Тюменской области)
Заявление
о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка, гражданина
Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами территории
Российской Федерации
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
Статус: мать, отец, лицо, их заменяющее (нужное подчеркнуть)
Сведения о регистрации по месту жительства: (на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства почтовый индекс
____________ регион, район, город, иной населенный пункт __________________
улица ____________ номер дома _______, корпус _____, квартира _____________
Сведения о регистрации по месту пребывания: (на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания) почтовый индекс
_____________________ регион, район, город, село, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
улица _____________ номер дома _______, корпус _____, квартира ____________
Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания
по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
почтовый индекс ____ регион, район, город, село, иной населенный пункт
_____________________________________________________________________ улица
__________ номер дома _____, корпус _____, квартира ____
Прошу выдать мне предварительное разрешение на усыновление (удочерение
ребенка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО ребенка, дата рождения)