МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА* пожилого человека (инвалида), оформляющегося в дом-интернат
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________
Год рождения _________________________________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию (сохранена, частично утрачена, полностью утрачена) ____________
Способность к передвижению (самостоятельно, требуется помощь, постельный режим) ______________
Специалист | Заключение <**> |
Терапевт | |
Фтизиатр | |
Результат обследования на туберкулез | |
Хирург | |
Онколог | |
Дерматовенеролог | |
Окулист | |
Стоматолог | |
Гинеколог (для женщин), уролог (для мужчин) | |
Психиатр | |
Результаты лабораторных исследований: | |
на группу возбудителей кишечных инфекций (действительны в течение 2 недель с момента забора материала для исследований) | |
на яйца гельминтов (действительны в течение 3 недель) | |
на дифтерию (действительны в течение 3 недель) | |
кровь на RW (действительны в течение 3 недель) | |
на ВИЧ (действительны в течение 3 месяцев) | |
на антитела к вирусу гепатита C и B (действительны в течение 3 месяцев) | |
Результаты профилактических прививок (с приложением бланков с результатами лабораторных исследований) |
________________
* Медицинская карта заверяется печатью лечебно-профилактического учреждения по месту жительства.
** Запись в карте "на учете не состоит" не принимается, необходимо заключение о наличии или отсутствии заболевания.