Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР", имеющим место жительства в Тульской области (с изменениями на 4 марта 2019 года)

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

паспорт ___________, выдан _________, _____________________________________

      (серия и номер)       (дата)             (кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│ (заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных │ 

│                                   данных)                               │ 

│               Представитель субъекта персональных данных:               │ 

│_________________________________________________________________________│

│   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)   │ 

│_________________________________________________________________________│

│          (адрес представителя субъекта персональных данных)             │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│   (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя    │ 

│субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа│

│                            и выдавшем его органе)                       │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия │ 

│  представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от  │