в ______________________ лабораторию _______________________________________
(наименование учреждения)
из ________________________________________________________________________
наименование учреждения
для проведения исследования на
___________________________________________________________________________
указать, на какие возбудители проводить исследование
в биологическом материале
___________________________________________________________________________
указать - кал, кровь, сыворотка, спинномозговая жидкость и т.д.
цель исследования
___________________________________________________________________________
указать - заболевший, контактный, реконвалесцент и т.д.
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
указать полностью
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Дата и время взятия пробы _________________________________________________
В какую среду произведен забор ____________________________________________
Применение антибиотиков ______ ____________________________________________
Подпись лица, направившего материал