Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Осуществление государственной экспертизы условий труда" (с изменениями на 15 марта 2021 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и
социального развития
Республики Адыгея предоставления
государственной услуги
"Осуществление государственной
экспертизы условий труда"


(в ред. Приказа Министерства труда и соцразвития Республики Адыгея от 15.03.2021 N 63)

Министерство труда и социального развития Республики Адыгея

от

полное наименование заявителя (для юридических лиц),

Ф.И.О. заявителя (для физических лиц)

почтовый адрес заявителя:

адрес электронной почты (при наличии):

контактный телефон:

Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях:

(указывается объект государственной экспертизы: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, оценка фактических условий труда)


на следующих рабочих местах:

Индивидуальный номер рабочего места

Наименование профессии, должности

Структурное подразделение (при наличии)

Сведения об организации(ях), проводившей(их) специальную оценку условий труда: <*>

Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии):

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда <**>


Перечень представляемых на экспертизу документов:

п/п

Наименование документов

Количество документов

Количество листов

1

2

3

4

5

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах, прилагаемых к заявлению.

Заключение государственной экспертизы условий труда прошу (указать нужное):

(выдать на руки; направить по почте)

Заявитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

     (дата)


________________


* заполняется в случае, если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда


** заполняется в случае проведения государственной экспертизы условий труда за счет средств заявителя