(в ред. Приказа Министерства труда и соцразвития Республики Адыгея от 15.03.2021 N 63)
Министерство труда и социального развития Республики Адыгея | |
от | |
полное наименование заявителя (для юридических лиц), Ф.И.О. заявителя (для физических лиц) | |
почтовый адрес заявителя: | |
адрес электронной почты (при наличии): | |
контактный телефон: | |
Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях: | |
(указывается объект государственной экспертизы: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, оценка фактических условий труда) | |
на следующих рабочих местах:
Индивидуальный номер рабочего места | Наименование профессии, должности | Структурное подразделение (при наличии) |
Сведения об организации(ях), проводившей(их) специальную оценку условий труда: <*> | ||
Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии): | ||
Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда <**> | ||
Перечень представляемых на экспертизу документов:
п/п | Наименование документов | Количество документов | Количество листов |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. | ||
Заключение государственной экспертизы условий труда прошу (указать нужное): | ||
(выдать на руки; направить по почте) | ||
Заявитель | ||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |
(дата) | ||
________________
* заполняется в случае, если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда
** заполняется в случае проведения государственной экспертизы условий труда за счет средств заявителя