Действующий

Об утверждении административных регламентов Администрации Главы Республики Мордовия по предоставлению государственных услуг (с изменениями на 28 октября 2019 года)



Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации Главы Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению лицам, замещающим
государственные должности Республики
Мордовия, и государственным гражданским
служащим Республики Мордовия единовременной
социальной выплаты на строительство
или приобретение жилого помещения

(в ред. Указа Главы Республики Мордовия от 13.02.2017 N 31-УГ)



     (форма)


                                                 В Хозяйственное управление

                                                 Администрации Главы

                                                 Республики Мордовия


Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения


    Я, ___________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________,

                         (место службы, должность)

___________________________________________________________________________

                         (домашний адрес, телефон)


прошу предоставить в соответствии с Законом Республики Мордовия от 28 марта 2016 г. N 16-З "О жилищных гарантиях лицам, замещающим государственные должности Республики Мордовия, и государственным гражданским служащим Республики Мордовия" и Указом Главы Республики Мордовия от 10 мая 2016 г. N 107-УГ "О мерах по реализации Закона Республики Мордовия от 28 марта 2016 г. N 16-З "О жилищных гарантиях лицам, замещающим государственные должности Республики Мордовия, и государственным гражданским служащим Республики Мордовия" единовременную социальную выплату на строительство или приобретение жилого помещения.


Состав моей семьи ____________ человек:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Родственные отношения

Адрес постоянного проживания (регистрации)

1.

2.

3.

4.


Подтверждаю, что ранее единовременная социальная выплата на строительство или приобретение жилого помещения, субсидия или социальная выплата из бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации на строительство или приобретение жилого помещения, а также социальная выплата на оплату части процентов за пользование кредитом (займом) на строительство или приобретение жилого помещения не предоставлялись.


Я предупрежден(а) об уголовной ответственности, предусмотренной статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение указанной выплаты, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.


Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".


Дата ____________________                               ___________________

                                                         Подпись заявителя