(в редакции Приказа Министерства труда и социального развития Краснодарского края от 16.12.2016 N 1718)
________________________________________________
Руководителю уполномоченного органа (управления)
(должность, инициалы, фамилия)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
паспорт ________________________________________
выдан __________________________________________
________________________________________________
почтовый адрес _________________________________
________________________________________________
тел. (обязательно) _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в 20__ году
для санаторно-курортного лечения в детском санатории, детском
оздоровительном центре, на базе или в комплексе, детском оздоровительно-
образовательном центре, санаторно-оздоровительном детском лагере или иной
организации отдыха детей и их оздоровления;
для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с родителями;
для амбулаторного лечения в бальнео- или грязелечебнице (нужное
подчеркнуть)
моего ребенка _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения
___________________________________________________________________________
по профилю заболевания ___________________________________________________.
Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я буду
уведомлен(а) только посредством телефонной связи по номеру телефона,
указанному мной в заявлении. Информация об отказе от предложенной путевки
(курсовки), полученная посредством телефонной связи, вносится в
автоматизированную информационную систему "Учет реализации прав детей на
отдых и оздоровление в Краснодарском крае", и является основанием для
предоставления предложенной путевки (курсовки) следующему по очереди лицу.
Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а)
бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной
выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в
текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась)