В Окружную администрацию города Якутска
от (фамилия, имя и (при наличии) отчество/
наименование юр. лица) __________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Место жительства гражданина/место
нахождения юр. лица ______________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________ Реквизиты документа,
удостоверяющего личность (для гражданина)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
ИНН ______________________________________
ОГРН/ОГРИП _______________________________
Почтовый адрес: __________________________
__________________________________________
__________________________________________
Телефон: _________________________________
Адрес электронной почты __________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена
Прошу заключить со мной соглашение об установлении сервитута на
земельный участок, находящийся по адресу: г. Якутск, _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с кадастровым номером ______________________________________________ (<*> в
случае, если планируется установление сервитута в отношении всего
земельного участка) в целях использования _________________________________
___________________________________________________________________________
На срок действия сервитута ________________________________________________
Приложения:
N | Наименование документа |
схема границ сервитута на кадастровом плане территории | |
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих
персональных данных.
Подпись _______________________ Дата ______________________