за ____________________ 199__ год
(квартал, год)
┌══════════════════┬══════════════════┬════════┬═════════┬═══════‰
│ │ Количество │ Ставка │ Размер │ Сумма │
│ │ автотранспортных │ сбора │мин. опл.│ сбора │
│ │ средств │(средн.)│ труда │ │
├══════════════════┼══════════════════┼════════┼═════════┼═══════┤
│На начало │ │ │ │ │
│отчетного периода │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│1 месяц квартала │ │ │ │ │
│с 1 по 15 число │ │ │ │ │
│с 15 по 31 число │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│2 месяц квартала │ │ │ │ │
│с 1 по 15 число │ │ │ │ │
│с 15 по 31 число │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│3 месяц квартала │ │ │ │ │
│с 1 по 15 число │ │ │ │ │
│с 15 по 31 число │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│За отчетный период│ │ │ │ │
└══════════════════┴══════════════════┴════════┴═════════┴═══════…
Руководитель подпись
Гл. бухгалтер подпись
Отметка ГНИ
Подлежит к начислению по сроку _____________________
Подпись инспектора _________________________________
Дата _____________________