(в ред. Решения Оренбургского городского Совета от 27.02.2018 N 486)
Начальнику управления по социальной
политике администрации города Оренбурга
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О. награжденного (ой))
_______________________________________
(дата рождения)
зарегистрированного(ой) по адресу:
г. Оренбург, __________________________
_______________________________________
(дата регистрации)
тел. ______________________,
паспорт ____________________
выдан ______________________
дата выдачи ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную адресную компенсацию оплаты за проезд как
лицу, награжденному муниципальной медалью "Материнство, Муниципальным
знаком "Медаль "Материнство".
Выплату компенсации перечислять на лицевой счет N ____________________,
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения)
В случае утраты права на получение компенсации, изменения места
жительства или выезда на постоянное место жительства за пределы города
Оренбурга, обязуюсь проинформировать в течение 7 дней.
Я, даю свое согласие Оператору ________________________________________
___________________________________________________________________________