Начальнику управления
строительства и дорожного хозяйства
администрации города Оренбурга
М.Ю. Серегину
460000, г. Оренбург,
ул. Постникова, д. 19
от (наименование, адрес,
контактный телефон заявителя,
сведения о документе,
удостоверяющем личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯМ АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ АВТОМОБИЛЬНЫХ ДОРОГ
Прошу предоставить сведения о состоянии муниципальной автомобильной
дороги: __________________________________________________________________.
(наименование автомобильной дороги)
Ф.И.О., подпись заявителя _________________________________________________
Дата подачи заявки ____________________________
М.П.
┌═══‰
Адрес получения запрашиваемых документов: ул. Постникова, д. 19 │ │,
└═══…
┌═══‰
Шарлыкское шоссе, 1/2 │ │,
└═══…
┌═══‰
ответ на запрос отправить по почте │ │
└═══…
┌═══‰
ответ на запрос будет получен лично │ │
└═══…
┌═══‰
ответ на запрос отправить по электронной почте │ │
└═══…
уведомление об исполнении запроса направить по электронной почте: _________
┌═══‰
______________________________________________________________________│ │
└═══…
"___" __________ 20___ г. ___________ _________________________________
(подпись) (Фамилия И.О.)
Первый заместитель
Главы администрации
города Оренбурга
Д.Г.ЗЕЛЕНЦОВ