Заявление о присвоение адреса объекту адресации, изменение и аннулирование такого адреса
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||
1 | Заявление | 2 | Заявление принято регистрационный номер _______ | ||||||||||
В департамент градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга | количество листов заявления ____________________ | ||||||||||||
количество прилагаемых документов ______, | |||||||||||||
в том числе оригиналов ___, копий ____, | |||||||||||||
количество листов в оригиналах ____, копиях ____ | |||||||||||||
Ф.И.О. должностного лица ______________________ | |||||||||||||
подпись должностного лица _____________________ | |||||||||||||
дата "__" ____________ ____ г. | |||||||||||||
3.1 | Прошу в отношении объекта адресации: | ||||||||||||
Вид: | |||||||||||||
Земельный участок | Сооружение | Машино-место | |||||||||||
Здание (строение) | Помещение | ||||||||||||
3.2 | Присвоить адрес | ||||||||||||
В связи с: | |||||||||||||
Образованием земельного участка(-ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | |||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | |||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Образованием земельного участка(-ов) путем раздела земельного участка | |||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | |||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | ||||||||||||
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | |||||||||||||
Количество объединяемых земельных участков | |||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <*> | Адрес объединяемого земельного участка <*> | ||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||
Образованием земельного участка(-ов) путем выдела из земельного участка | |||||||||||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | |||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | ||||||||||||
Образованием земельного участка(-ов) путем перераспределения земельных участков | |||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <**> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <**> | ||||||||||||
Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения | |||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | |||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||||||||||
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | |||||||||||||
Тип здания (строения), сооружения | |||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | |||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||||||||||
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | |||||||||||||
Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | ||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||
Образованием помещения(-ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения | |||||||||||||
Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | ||||||||||||
Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | ||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Образованием помещения(-ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места | |||||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <***> | Вид помещения <***> | Количество помещений <***> | |||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | ||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении | |||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | ||||||||||||
Количество объединяемых помещений | |||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <****> | Адрес объединяемого помещения <****> | ||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | |||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | ||||||||||||
Количество образуемых помещений | |||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | |||||||||||||
Количество образуемых машино-мест | |||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места | |||||||||||||
Количество машино-мест | |||||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется | ||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении | |||||||||||||
Количество объединяемых помещений, машино-мест | |||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <****> | Адрес объединяемого помещения <****> | ||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | |||||||||||||
Количество образуемых машино-мест | |||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения |
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости"), в соответствии с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | |||||||||||||
Наименование страны | ||||||||||||||
Наименование субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||
Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||
Наименование поселения | ||||||||||||||
Наименование внутригородского района городского округа | ||||||||||||||
Наименование населенного пункта | ||||||||||||||
Наименование элемента планировочной структуры | ||||||||||||||
Наименование элемента улично-дорожной сети | ||||||||||||||
Номер земельного участка | ||||||||||||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | ||||||||||||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | ||||||||||||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | ||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
В связи с: | ||||||||||||||
Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации | ||||||||||||||
Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации | ||||||||||||||
Присвоением объекту адресации нового адреса | ||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||
"__" _____ ___ г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | |||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||||
"__" _______ ___ г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
Вещное право на объект адресации: | ||||||||||||||
право собственности | ||||||||||||||
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
право оперативного управления имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
право пожизненно наследуемого владения земельным участком | ||||||||||||||
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | ||||||||||||||
5. | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | |||||||||||||
Лично | В многофункциональном центре | |||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | ||||||||||||||
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | ||||||||||||||
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | ||||||||||||||
6. | Расписку в получении документов прошу: | |||||||||||||
Выдать лично | Расписка получена: _____________________ (подпись заявителя) | |||||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||
Не направлять | ||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
7. | Заявитель: | |||||||||||||
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||
"__" _____ ___ г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | |||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||||
"__" ________ ___ г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||||
8. | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||
9. | Примечание: | ||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||
10. | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. | ||||
11. | Настоящим также подтверждаю, что: | ||||
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; | |||||
представленные правоустанавливающий(-ие) документ(-ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. | |||||
12. | Подпись | Дата | |||
_______________ (подпись) | _____________________ (инициалы, фамилия) | "__" __________ ____ г. | |||
13. | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | ||||
________________
* Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
** Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
*** Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
**** Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):
лично, почтовым отправлением по адресу: __________________________;
в электронной форме (посредством направления в личный кабинет Интернет-портала www.gosuslugi.ru).
(нужное подчеркнуть)