1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):
одинокий(ая), одинокие супружеские пары, проживающий(ая) с иными
родственниками, другое ____________________________________________________
2. Семейно-бытовые взаимоотношения (нужное подчеркнуть):
нормальные, сложные, иное (расшифровать) __________________________________
3. Наличие вредных привычек у заявителя (семьи заявителя) (нужное
подчеркнуть): нет/да при наличии перечислить: _____________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие внутрисемейных конфликтов (нужное подчеркнуть):
личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью,
пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими
физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного
насилия, противоправного поведения родителей или иных законных
представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по
воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с
детьми, наличие риска при рождении и будущем развитии ребенка.
5. Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях,
обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать
своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников:
Фамилия, имя, отчество | Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность | Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи | Место работы или учебы |
6. Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь
(нужное подчеркнуть):
соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры, иное
__________________________________________________________________________;
периодичность помощи _____________________________________________________;
условия оказания помощи (бесплатно, за плату) _____________________________