1. Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): _____________
Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): ________________
Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: _________________
2. Возможность выполнения бытовой деятельности (нужное подчеркнуть):
утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.
3. Способность к самостоятельному проживанию (нужное подчеркнуть):
утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.
4. Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни (нужное
подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.
5. Способность к интеграции в общество (нужное подчеркнуть):
сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена.
6. Степень социально-бытовой адаптации (нужное подчеркнуть):
выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.
7. Степень социально-средовой адаптации (нужное подчеркнуть):
выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.
8. Стремление к компенсации имеющихся нарушений (нужное подчеркнуть):
активное, маловыраженное, отсутствует.
9. Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению
трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть):
отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном
населенном пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными
удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья,
отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных
обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость
проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия
наблюдения; другие факторы (перечислить)
__________________________________________________________________________.
10. Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию
(нужное подчеркнуть):
наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный
настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений,
наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических
средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой
сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания
гражданина, другие факторы (перечислить)
__________________________________________________________________________.
11. Потребность в (нужное подчеркнуть):
постоянной, периодической или разовой посторонней помощи вследствие
частичной или полной утраты способности к самообслуживанию и (или)
самостоятельному передвижению.