1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата обращения: ________________________________________________________
Обращается (нужное подчеркнуть): первично/повторно
3. Число, месяц, год рождения: ____________________________ Пол: __________
4. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(индекс, город (район), улица,
дом, корпус, квартира)
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
(индекс, город (район), улица, дом, корпус,
квартира)
5. Телефон: _______________
Адрес электронной почты: ____________________________
6. Документ, удостоверяющий личность:
наименование _______________________, серия ____, номер _____________, дата
выдачи _________, кем выдан _______________________________________________
7. Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время):
___________________________________________________________________________
Основная профессия: _______________________________________________________
8. Льготная категория гражданина: _________________________________________
Документ, подтверждающий категорию:
наименование _______________________, серия _____, номер _________________,
дата выдачи ________________, срок действия __________________________.
9. Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации или абилитации
инвалида (ребенка-инвалида) (нужное подчеркнуть): нет/да.
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида):
серия ____, номер _____________, дата выдачи ___________________, кем выдан
__________________________________, срок действия ________________________.
10. Наличие индивидуальной программы предоставления социальных услуг
(нужное подчеркнуть): нет/да.
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг:
серия ____, номер _____________, дата выдачи ___________________, кем выдан
__________________________________, срок действия ________________________.