Губернатору Пензенской области
от ___________________________
______________________________
(замещаемая должность, Ф.И.О.)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в получении почетного или специального
звания, награды или иного знака отличия иностранного
государства, международной организации, политической партии,
иного общественного объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _________________
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака
отличия)
__________________________________________________________________________.
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"___"______________ 20 ___ г. _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)