Форма электронной амбулаторной карты пациента
Электронная амбулаторная карта пациента - документ Word; название документа (файла), направляемого в адрес медицинской организации третьего уровня должно содержать фамилию и инициалы больного, дату направления в формате день/месяц/год, название учреждения здравоохранения. (Например, "Звягин АВ 251215 МБУЗ "Каслинская ЦРБ").
Министерство здравоохранения Челябинской области | |
Электронная карта пациента (амбулаторная) | |
Ф.И.О. | |
Дата рождения | |
полис | |
СНИЛС | |
паспорт | Серия N |
Адрес: | |
Дата заполнения | |
Направляющая медицинская организация | |
Ф.И.О. курирующего врача | |
Контактные данные курирующего врача | Тел.: Тел./факс: E-mail: |
1. Жалобы | |
2. Anamnesis morbi | |
3. Anamnesis vitae | |
3.1. Социально-значимые заболевания | Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания, ВИЧ, вирусный гепатит |
3.2. Родовой анамнез (для женщин) | Беременностей - Родов -, осложнений родов - Абортов -, выкидышей - Менструальная функция - |
3.3. Проживание на территории с загрязнением радионуклидами в анамнезе | Длительность - лет/мес. Срок: с по гг. |
4. Общий статус | По органам и системам |
5. Локальный статус | |
6. Проведенные лечебно-диагностические мероприятия | Даты, протоколы и заключения исследований |
7. Клинический диагноз | |
8. Цель консультации | |
9. Дополнительные данные: | |