Министру образования и науки Республики
Хакасия _________________________________
от гражданина(-ки) ______________________
(гражданство)
_________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт _________________________________
_________________________________________
(номер, когда и кем выдан)
_________________________________________
_________________________________________
сведения о месте жительства (на основании
записи в паспорте с указанием
почтового индекса)
_________________________________________
_________________________________________
фактически проживающего(-ей) по адресу
(почтовый индекс)
ФОРМА заявления
Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при передаче ребенка
на воспитание в семью на опекаемого (подопечного, приемного, усыновленного)
несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка и дата рождения)
__________________________________________________________________________,
в отношении которого я являюсь опекуном (попечителем, приемным родителем,
усыновителем) (нужное подчеркнуть) на основании ___________________________
___________________________________________________________________________
Прошу Вас причитающиеся денежные средства (нужное подчеркнуть):
1. Послать почтовым переводом.
2. Перечислить на лицевой счет.
N счета, название кредитной организации, ИНН заявителя ____________________
___________________________________________________________________________
"__" ______ 20__ г. _______________ _______________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)