В органы опеки и попечительства ____________
____________________________________________
от гражданина(-ки) _________________________
____________________________________________
(гражданство)
____________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ____________________________________
____________________________________________
(номер, серия, когда и кем выдан)
____________________________________________
(сведения о месте жительства на основании
записи в паспорте с указанием
почтового индекса)
____________________________________________
(фактически проживающего(-ей) по адресу
(почтовый индекс)
ФОРМА заявления
Прошу назначить и выплачивать ежемесячные денежные средства на
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
в отношении которого я являюсь опекуном (попечителем, приемным родителем,
усыновителем) (нужное подчеркнуть) на основании ___________________________
___________________________________________________________________________
Прошу Вас причитающиеся денежные средства (нужное подчеркнуть):
1. Послать почтовым переводом.
2. Перечислить на лицевой счет.
(N счета, название кредитной организации, ИНН заявителя)
___________________________________________________________________________
"__" ______ 20__ г. _____________ _________________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)