СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт ____________________, выданный ____________________________________
(серия, номер) (дата выдачи)
__________________________________________________________________________,
(место выдачи паспорта)
даю согласие операторам персональных данных _______________________________
___________________________________________________________________________
(уполномоченной организации)
в целях предоставления социальных услуг (в форме социального
обслуживания на дому или в форме полустационарного социального обслуживания
или в форме стационарного обслуживания) на предоставление необходимых
сведений из:
Министерства внутренних дел Российской Федерации;
Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;
органов записи актов гражданского состояния Российской Федерации;
уполномоченных медицинских организаций, входящих в государственную,
муниципальную или частную систему здравоохранения;
органов опеки и попечительства.
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,
включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных
заявителем (представителем заявителя) документах и данные о выдаче
медицинской организацией заключения о состоянии здоровья и отсутствии у
гражданина медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому.
Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор,