ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ В ЦЕЛЯХ ЧАСТИЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РОДИТЕЛЯМ (ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ) СТОИМОСТИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПУТЕВОК (КУРСОВОК) ДЛЯ ДЕТЕЙ (утратил силу на основании приказа Министерства труда и социального развития Краснодарского края от 21.06.2017 N 856)

Приложение N 4
к Порядку
предоставления социальной выплаты
в целях частичной компенсации
родителям (законным представителям)
стоимости приобретенных путевок
(курсовок) для детей

     ____________________________________
     Руководителю уполномоченного органа
     (должность, инициалы, фамилия)
     ____________________________________
     ____________________________________
     ____________________________________
     фамилия, имя, отчество заявителя
     ____________________________________
     зарегистрированного(ой) по адресу:
     ____________________________________
     ____________________________________
     проживающего(ей) по адресу:
     ____________________________________
     ____________________________________
     паспорт ____________________________
     выдан ______________________________
     ____________________________________
     тел. (обязательно) _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации

стоимости  приобретенной  путевки  (курсовки)  в санаторную организацию для

моего ребенка _____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

прошедшего курс санаторно-курортного (амбулаторного) лечения в

___________________________________________________________________________

наименование санаторной организации, адрес ее местонахождения

___________________________________________________________________________

в период с "___" _____________ 20__ года по "___" _____________ 20__ года.

Социальную выплату прошу перечислить в ________________________________

___________________________________________________________________________

наименование кредитного учреждения

на мой счет N ____________________________________________________________.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.

В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме.

Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости.

Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"___" ___________ 20__ года ________________ ______________________________

подпись заявителя расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах

приняты "___" ___________ 20__ года "___" час. "___" мин.

Перечень принятых документов: