Руководителю
___________________________________________
(наименование уполномоченного органа
___________________________________________
муниципального района или городского округа
___________________________________________
края в сфере социальной защиты населения)
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, инициалы имени и отчества)
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
___________________________________________
контактный телефон: _______________________
___________________________________________
e-mail: ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи
с радиационным воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы либо выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы либо выполнением работ по ликвидации