Об утверждении Административного регламента Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата компенсаций за вред, нанесенный здоровью граждан, подвергшихся воздействию радиации, компенсаций на оздоровление, а также компенсаций семьям за потерю кормильца" (с изменениями на 25 мая 2018 года)

___________________________________________________________________________

         (наименование территориального органа Минсоцполитики УР)

                                 Заявление

                     о назначении денежной компенсации

1. ________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________;

номер телефона: ________________________;

документ, удостоверяющий личность:

Статус лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной выплаты

___________________________________________________________________________

                 (указать - инвалид, участник, член семьи)

___________________________________________________________________________

                (указать - ЧАЭС, Маяк, Семипалатинск, ПОР)

2. Сведения о представителе: ______________________________________________

__________________________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________;

адрес места пребывания: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________;

адрес места фактического проживания: ______________________________________

__________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность: