Медицинская организация _________________________________
Ф.И.О. __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________
Место жительства ________________________________________
Код обследования ________________________________________
Дата и время забора крови _______________________________
Дата и результат исследования в ПЦР _____________________
Дата и результат исследования в ИФА _____________________
Направил врач _______________________ телефон ___________
Утверждена
Приказом
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 28 марта 2016 года N 282