В учреждение социальной защиты
населения
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающей(го) по адресу
_____________________________________
_____________________________________
Паспорт серия ________ N ____________
выдан _______________________________
дата выдачи _________________________
телефон _____________________________
СНИЛС _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пособия на ребенка
В соответствии с Законом Липецкой области от 2 декабря 2004 N 142-ОЗ "О
пособии на ребенка" прошу назначить мне пособие на ребенка (детей):
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц, год рождения | |
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения | Место работы, учебы | Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации) |
1. | заявитель | ||||
2. | |||||
Сообщаю сведения о доходах, в том числе от личного подсобного хозяйства, и
сведения о принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________