N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | заявитель | |||||
2 |
Компенсацию прошу направить
Наименование | Реквизиты |
Почта | адрес получателя |
Банк | данные получателя средств |
БИК или наименование банка | |
корреспондентский счет | |
номер счета заявителя |
Результат предоставления услуги хочу получить*
В бумажном виде
в многофункциональном центре | |
в управлении социальной защиты населения |
В электронном виде
в личном кабинете единого портала |
К заявлению прилагаю следующие документы
N п/п | Наименование документов |
1 | |
2 |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Дата | Подпись заявителя ______________________ |