Сведения о представителе
Вид представителя _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения _______________________________________________________
СНИЛС ___________________________________
Тел. ____________________________________
Адрес электронной почты _________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан ____________
___________________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию
___________________________________________________________________________
Срок действия льготной категории ______________________________________