___________________________________________________________________________
(Наименование государственного учреждения
или органа государственной власти)
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя, телефоны
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан
Заявление N о предоставлении государственной услуги
___________________________________________________________________________
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
ФИО льготодержателя, дата рождения, статус
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами: