Государственное казенное учреждение Получатель_________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(адрес заемщика)
Паспорт: серия _______ N _________
выдан_____________________________
(когда)
__________________________________
(кем)
Руководитель
_________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
"____"__________________ 200___ г. "____"_________________ 20____ г.