Уполномоченный орган/ Получатель ___________________________
Государственное казенное учреждение (фамилия, имя, отчество
получателя)
______________________________________
(адрес заемщика)
Паспорт: серия _____ N _______________
выдан ________________________________
(когда)
______________________________________
(кем)
Руководитель
____________________________ ______________________________________
(подпись) (подпись)
"___" ____________ 200 ___ г. "___" __________ 20___ г.