Государственное казенное Получатель ___________________________
учреждение (фамилия, имя, отчество
получателя)
______________________________________
(адрес заемщика)
Руководитель Паспорт: серия ______ N ______________
________________________ Выдан ________________________________
(кем) (когда)
________________________ ______________________________________
(подпись) (подпись)
"____" _________ 200__ г. "____" ______________________ 200__ г.