АПЕЛЛЯЦИЯ О НЕСОГЛАСИИ С ВЫСТАВЛЕННЫМИ БАЛЛАМИ НА ЭКЗАМЕНЕ
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═‰
Предмет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Вариант экзаменационной │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… работы └═…
Сведения об участнике ЕГЭ:
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
┌═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Документ, удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(паспорт, свидетельство) └═┴═┴═┴═┴═… └═┴═┴═┴═┴═┴═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Контактный телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
МОУО ______________________________________________________________________
Образовательная организация _______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу пересмотреть результаты экзамена по _____________________, так
как, по моему мнению, данные мною ответы на задания были оценены неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию
┌═‰
│ │ - в моем присутствии;
└═…
┌═‰
│ │ - в присутствии лица, представляющего мои интересы;
└═…
┌═‰
│ │ - без меня (моих представителей):
└═…
┌═‰
│ │ - в on-line режиме, т.к. _____________________________________________.
└═… (указать причину)
/_____________/___________________________________/
подпись Ф.И.О.
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═‰
Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │
└═┴═… └═┴═… └═┴═…
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═‰
Дата объявления результатов экзамена: │ │ │.│ │ │.│ │ │
└═┴═… └═┴═… └═┴═…
┌═┬═┬═┬═‰
Регистрационный номер в апелляционной комиссии │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═…
/_____________/___________________________________/
подпись Ф.И.О.
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═‰
Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │
└═┴═… └═┴═… └═┴═…
Заявление принял: /_____________/___________________________________/
подпись Ф.И.О.
Утверждено
приказом министерства
образования Иркутской области
от 18 мая 2016 года N 45-мпр